CİNSELYOLLA VE KAN İLE BULAŞAN HASTALIKLAR-1

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

 
Hazırlayanlar:
Dr.F.Bahar Atasoy
Doç.Dr.Ruşen Aytaç

Tanım
Tekrarlayan gebelik kaybı;gebeliğin ilk üç ayında ardarda enaz üç kez ortaya çıkan kendiliğinden olan düşüklere verilen addır. Çiftlerin yaklaşık %2'sinde bu sorun vardır. Bu durumun tanı ve tedavisi üremeyle ilgilenen tıp dallarının en güç konularından birini oluşturur.
Etyoloji (Sebepler)
Tekrarlayan düşük nedenlerini;
1. Uterus (Rahim) yapısal bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği
2. Endokrin (hormonal) bozukluklar
3. Enfeksiyon hastalıkları
4. Kromozomal bozukluklar
5. Otoimmün hastalıklar (Bağışıklık sistemi hastalıkları)
6. Çevresel ve diğer faktörler
olarak sıralayabiliriz. Herbirini ayrı ayrı ele almak gerekir.

1) Uterus (Rahim) yapısal bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği
Rahim ağzı yetersizliği özellikle gebeliğin 4. ve 6. ayları arasında rahim ağzının sancısız bir şekilde açılması ve gebelik zarlarının yırtılmasıyla yaşayamayacak bir fetusun dışarı atılmasıyla ortaya çıkan durumdur. Uygulanan tedavi genellikle cerrahidir. Üçüncü ayın sonunda rahim ağzına usulüne uygun şekilde dikiş konur(McDonald ve Shirodkar ameliyatları buna örnektir).
Uterusun yapısal bozukluklarıysa myom, rahim içi yapışıklıklar, rahim içinde bir bölmenin olması (Uterin septum), çift uterus (Uterus didelfis) ve diğer şekil bozukluklarıdır. Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda bu bozuklukların sıklığı %10-15'tir. Bu bozukluklar damarlanmayı kötü yönde etkileyerek yada uterus boşluğunun boyutlarını küçültüp, değiştirerek, fetusun yerleşeceği bölgeyi uygunsuz hale getirmektedir. Bu anormalliklerin cerrahi olarak düzeltilmesi düşük oranlarını azaltmaktadır.

2) Endokrin (hormonal) bozukluklar
Esasen üç tür bozukluk tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak akla gelmektedir. Bunlar diyabet hastalığı, tiroid bezi hastalıkları, adet düzeniyle ilgili bozukluklardır.
Kontrol altındaki diyabet hastalığının düşük riskini arttırmadığı iyi bilinir; yani gebe kalan bir diyabet hastasının kan şekeri iyi bir şekilde kontrol edilirse düşük ihtimali artmamaktadır.
Tiroid hastalığının gebelik kaybına neden olduğuna dair bilimsel kanıtlar yetersizdir. Bu nedenle tekrarlayan düşüğü olanlarda tiroid homonlarına bakılmasının şart olmadığı söylenmektedir.
Adet düzeniyle ilgili bozukluklar çoğunlukla ovulasyon yani yumurtlamayla ilgili aksaklıklarda görülür. Özellikle gebeliğin devamı için gerekli olan progesteron hormonunun yetersizliğine yol açan bozuklukların tekrarlayan düşüklere neden olabileceği düşünülmektedir. Tanı rahim iç zarından alınan biopsilerle konur. Tedavisiyse eksikliğin ortaya çıkmaya başladığı dönemde bu hormonun yerine konmasıdır.

3) Enfeksiyon hastalıkları
Virüs ve bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların gebelik kaybına neden olabileceği düşünülmektedir. Listeria monocytogenes, Toksoplasma türleri, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum bu mikroorganizmalardan en sık görülenlerdir. Ne varki bunların tek bir kez düşüğe neden olduğu bilindiği halde tekrarlayan düşük sebebi oldukları tam olarak kanıtlanamamıştır.

4) Kromozomal bozukluklar
Tekrarlayan düşüklerde çiftlerin %5'inde anne-babaya ait kromozomal bozukluk bulunmuştur. Bu sıklık genel toplumdakinden belirgin bir şekilde yüksektir. Düşük tekrarını öngörmede çiftlerde genetik inceleme yapılması yardımcı olabilmektedir. Edinilen bulgular genetik danışmanlıkta dayanak oluşturmaktır. Düşük materyalinin kromozomal analizi de tedavi yönteminin başarısızlığı araştırılırken yararlı olmaktadır.

5) Otoimmün hastalıklar(Bağışıklık sistemi hastalıkları)
1980'li yıllarda araştırmacılar anti-fosfolipid antikoru denen, vücutta normalden sapma sonucunda oluşan, savunma sisteminin düzenlenmesinde etkili olan fakat tam olarak tanımlanamayan bir faktörün uyarısıyla yapılan oluşumların tekrarlayan düşük  nedeni olabileceğini öne sürmüşlerdir. Bu maddeler ile fetus ölümü arasında net ilişkiler saptanmıştır. Bunların etki mekanizması; plasentanın yetersiz kanlanmasına yol açan damar bozuklukları oluşturmasıdır. Bu tür hastaların canlı bebek sahibi olabilmeleri için steroid tedavisi, düşük doz aspirin tedavisi antikoagulan denen heparin adlı bir maddeyle tedavisi gerekebilmektedir.

6) Çevresel ve diğer faktörler
Gebelik kaybı anne yaşıyla artmaktadır. 35 yaş üzeri kadınlarda genç kadınlara oranla normal gebelik ihtimali büyük ölçüde azalır. 40 yaşın  üzerindeki kadınlarda  düşük riski %50'ye yaklaşır. Kadınlar bu riskler konusunda eğitilmelidir.
Kadınların işe başlamasının düşük riskini artırmadığı İskandinav ülkelerindeki çalışmalarda gösterilmiştir. Bununla birlikte hastaların çalıştıkları yerde gebeliği riske sokacak kimyasallarla karşılaşmadıklarından emin olmak gereklidir.
Sigara ve alkol kullanımı düşük riskini artırmaktadır. Pasif sigara dumanına maruziyetin etkisi hakkında net bilgiler yoktur.
Psikolojik faktörler güç incelenebildikleri için tekrarlayan düşük nedeni olup olmadıkları net değildir.

Tekrarlayan Gebelik Kaybı Olan Hastaların Takibi
Tekrarlayan gebelik kaybı olan hastayı ele alırken en önemli yaklaşım eğitim ve destektir. Hastalar çoğunlukla herhangi bir bulgu olmasa da kaybın anne yaşıyla birlikte artacağı konusunda eğitilmeli, erken doğum ve dış gebelik gibi diğer gebelik komplikasyonlarının artmış riski altında olduklarını bilmelidirler. Sağlıklı bir gebeliğin zarar görmesinin zor olduğu ve normalde rahim kramplarının artmasına neden olan cinsel ilişki ve egzersiz gibi aktivitelerin sağlıklı bir gebeliği bozmayacağını söylemek yararlıdır.
Değerlendirmeye başlamak için bir çiftin başından geçen düşük sayısı kısmen klinik pratiğe ve gerekli testlerin maliyetine bağlıdır. Genellikle 35 yaş altındaki kadınlarda üç düşükten, daha ileri yaştakilerdeyse iki düşükten sonra laboratuar çalışmaları yapılmalıdır. Bu laboratuar yükünü ve sağlık hizmetlerinin maliyetini belli oranda azaltmak içindir. Bununla birlikte bazen bir çift uzun bir zaman beklemek isterken bir başkası tüm araştırma programının ilk düşükten sonra uygulanmasını isteyebilir.
Düşük yapan çiftler tam bir değerlendirme ile başarılı bir tedavi sonrasında gebe kalınca ilk üç ayda yoğun doktor desteğine ihtiyaç duyarlar.
Ultrasonografik olarak 8. gebelik haftasında kalp atımının saptanmasının düşük riskini %3-5'e düşürdüğü konusunda çiftler bilgilendirilmelidir. Bu çiftlere bir hedef ve korkularını bebeği kollarına alana kadar ertelemelerine yardım eder.
 

Alerji Olan ve Astma Hastalığı Olanlarda Seksüel Sorunlar

Hazırlayanlar : Prof. Dr. A. Fuat Kalyoncu
Türk Akciğer Hastalıkları Vakfı

İnsanı en fazla rahatsız eden bir kaç hastalıktan biri olan astma veya diğer adıyla astım, aşağı yukarı her 20 kişiden birinde görülmektedir. Hastalık kişilerin sadece genel yaşam kalitesini, iş ve okul durumunu değil gece uykusunu ve cinsel yaşamını da etkilemektedir.

Tedavi edilmemiş astmalıların hemen tümünde yürüme, koşuşturma, merdiven çıkma gibi bir efor sonucu nefes darlığı, hırıltılı solunum veya öksürük ortaya çıkmaktadır. Seksin kendisi de esasen bunlara benzer bir tür egzersiz olarak kabul edilebilir. Bunun sonucu olarak, sağlıklı erişkin kişilerin yaşamlarının normal dönemde rahatlıkla alabilmektedir. Ancak beta mimetik türünde nefes açısı ilaçların tablet ve şurup biçimleri uluslararası yarışmalarda kabul edilmemekte doping işlemi görmektedir. Bu sporcuların bilinçli bir biçimde ısınmaları, 2-3 saat süren korunma yaratabilmektedir. Aslında bu tür kişilerin en başarılı olacakları sporlar, su içinde yani nemli ortamda yapılanlardır (yüzme, su topu vs).

Bazı ender alerji hastalıkları sporcuları istenmeyen zamanlarda durdurabilir. Bunlardan önemli bir grup da; egzersiz sonucu ortaya çıkarı ani kaşıntı ve şişlik atakları (kurdeşen= ürtiker) ile egzersiz sonucu ortaya çıkan alerjik şok'tur (anafilaksi). Bu tür alerjik ataklar genellikle kabuklu deniz yiyecekleri, kerevtz veya karpuz tipi yiyeceklerin yenmesinden sonra yapılan egzersizlerde ortaya çıkmaktadır. Tedavide, yapılan alerji testleriyle duyarlı olduğu bulunan gıdaların sporcunun diyetinden çıkarılması ve tok kamına efordan kaçınılması yeterlidir.

bir bölümünü oluşturan bu olay. hasta açısından bir eziyete dönmektedir. Halbuki düzenli kullanılan bir ilaç tedavisi ile bu problem tamamen ortadan kalkmaktadır. Bazı hastalar ise sadece seks öncesinde ağızdan nefes açıcı bir sprey kullanarak. bu sorunu kolayca ortadan kaldırmaktadır. Kliniğimizde yeni tamamlanan bir araştırmada; Astmalı hanımların 0/070'inin yeterli tedavi görmemekten dolayı çeşitli boyutlarda seksüel problemleri olduğu anlaşılmıştır. Ayrıca hanım hastaların 0/065'inde yine yeterli tedavi görmemeye bağlı. özellikle öksürük sonucu istemsiz idrar kaçırma sorunu olduğu da görülmüştür. Normal sağlıklı hanımların da yaklaşık dörtte biri ıkınma. öksürük. gülme. hapşırık esnasında zaman zaman az miktarda idrar kaçırabilmektedir. Ancak bu problem astmalı hanımlarda çok daha büyük boyuttadır. Kliniğimizde yaptığımız araştırmada bütün bu problemlerin modern ve uygun bir tedavi ile ortalama 9 gün içinde düzeldiğini memnuniyetle gördük. İdrar kaçınma ve seksüel problemler daha çok: fazla kilolu, çok düşük ve doğum yapmış ve özellikle yeterli tedavi görmeyen hanımların sorunudur.

Çok ender olmakla birlikte sadece cinsel ilişki esnasında da ortaya çıkan bir astma türü de vardır ve genellikle hanımlarda görülür (Sexercise astma). Ayrıca sadece alerjik bünyesi olan astmalıların yine çok az rastlanan bir bölümü kondoma aIeljik reaksiyonlar gösterebilir. Bu tür aIleljik reaksiyonlar hem erkek hem de kadınlarda görülebilir. Bu reaksiyonlar astma krizinden, lokal kaşıntı ve şişliklere kadar değişebilmektedir. Kocasının spermlerine karşı astma ya da alerjik şok şeklinde reaksiyon veren kadın hastaların olduğu da bilinmektedir.

Astmalı hanımların üçte birinde, adet öncesi dönemde nefes darlığı yakınmalarında belirgin bir artış görülür. Ara dönemlerde önemli bir problemi olmayan buna karşın adet dönemlerinde hastanelerin acil servislerine taşınan bir çok hasta vardır. Bu durum vücuttaki bazı hormonal değişimlerle izah edilmektedir. Vücutta hormonal değişimin en abartılı yaşandığı dönem hamileliktir. Bu dönemde astmalı hanımların kabaca üçte biri tamamen düzelir, üçte biri kötüleşir ve kalan üçte birinin durumunda ise eskiye kıyasla bir değişiklik olmaz. Astma ilaçları hamilelik döneminde de, doktor kontrolü altında rahatlıkla kullanılabilmekte ve etkili bir tedavi ile problem tamamen ortadan kalkmaktadır. Hastalığın bugün için tüm dünyada uygulanan tedavisi: ağızdan alınan sprey biçimi ilaçların bazılarını düzenli, bazılarını ise gerektiğinde kullanma
şeklindedir. 
 
Acil Kontrasepsiyon (Doğum Kontrolü)


Hazırlayanlar:
Araş. Gör. Dr. Burcu Tokuç, Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Edirne
Doç. Dr. Dr. Muzaffer Eskiocak  Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Edirne
Prof. Dr. Dr. Ahmet Saltık Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Edirne

Her cinsel ilişki planlı olmayabilir. Bu nedenle de kontraseptif önlem alınmamış olabilir. Kondom yırtılması ve tecavüz gibi istenmeyen durumlarda gebelik riski oluşabilir. Acil kontrasepsiyon bu gibi durumlarda olası gebeliği önlemek için kullanılır. Acil (postkoital) kontrasepsiyon korunmasız cinsel ilişkiden sonra, sürdürülmesi kesinlikle istenmeyen olası bir gebeliğin önlenmesidir. Ilk kez 1960'larda acil kontrasepsiyon amacıyla yüksek doz östrojen kullanılmıştır. 1970'lerde Yuzpe, acil kontrasepsiyonda östrojen ve progesteronu birlikte kullanmıştır. 1976'da ilk kez postkoital RIA(Rahim İçi Araç) bu amaçla kullanılmıştır.

Çiftler korunma konusunda bilinçli ve istekli olsalar bile planlamadıkları bir cinsel ilişki nedeniyle gebelik riski ile karşı karşıya kalabilirler. Yöntem kullanmayı unutma ya da doğru kullanmama yöntem başarısızlığına neden olabilir. Daha da önemlisi cinsel bir saldırı yani tecavüz kadını hiç istemediği bir gebelik riski ile karşı karşıya bırakabilir. Bu yolla oluşabilecek bir gebeliği başlamadan önlemek her kadının tartışılmaz hakkıdır. Acil kontrasepsiyon bir "ikinci şans" yöntemidir.

Uluslararası Aile Planlaması Federasyonu'nun (IPPF) Kasım-1995'te kabul ettiği Üreme Hakları ve Cinsel Haklar Bildirgesi’ne göre (Madde 8); tüm kadınların, üreme sağlığının korunması, güvenli anneliğin sağlanması ve gebeliğin güvenli sonlandırılması için gereken ve tüm kullanıcılar için ulaşılabilir, kabul edilebilir, kullanışlı ve ödeyebilecekleri bir bedel karşılığında bilgi, eğitim ve hizmetlere ulaşma hakkı vardır. Tüm bireyler güvenli, etkili ve kabul edilebilir doğurganlığı düzenleme yöntemlerinden olabildiğince çoğuna ulaşabilme hakkına sahiptir. Tüm bireyler, istenmeyen gebeliklerden korunma yöntemleri içinden kendileri için güvenli ve kabul edilebilir olanı özgürce seçmek ve kullanmak hakkına sahiptir.Tek bir korunmasız ilişkinin siklusun ovulasyon dönemine yakınlığına bağlı olmak üzere %25'lere varan yüksek gebelik riskine neden olabileceği bildirilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Acil Kontrasepsiyon için Uluslararası Konsorsiyum Komitesi Başkanı Dr. Paul Van Look "Acil kontrasepsiyon, birçoğu güvenli olmayan düşüklerle sonuçlanan ve kadın sağlığına büyük zarar veren istenmeyen gebeliklerin önlenmesine yardım edebilir" demektedir. DSÖ'ye göre her yıl, istenmeyen gebeliklerin neden olduğu en az 20 milyon güvenli olmayan düşük gözlenmekte ve bunların 80.000'i kadınların ölümü ile sonuçlanmaktadır. Acil kontrasepsiyonun istemli düşükleri de %60 oranında azaltma
potansiyeli vardır.

Acil kontraseptifler gebeliği önleyici yöntemler değillerdir. Gebelik oluştuktan sonra asla etkili değildir, düşük yaptırıcı olarak kullanılmaz.

Acil kontraseptifler gebeliği önleyici yöntemler olarak kabul edilmemelidir. Korunmasız cinsel ilişkiden sonra, sürdürülmesi kesinlikle istenmeyen gebeliklerin, implantasyondan(döllenmiş yumurtanın uterus duvarına yerleşmesi) önce önlenmesidir. Acil kontrasepsiyon gebelik oluştuktan sonra asla etkili değildir, bu durumlarda kullanılmaz ve bu nedenle de düşük yaptırıcı değildir. Acil kontrasepsiyonun düşük yaptırdığı şeklindeki yanlış bilgi yaygındır. Bu da yöntemin sunumuyla ilgili olumsuzluklara yol açmaktadır. Hemen her ülkede acil kontrasepsiyon kullanımı kısıtlıdır. Hizmet sunucuların bilgi eksiklikleri, aile planlaması polikliniklerinde rutin danışmanlık hizmetlerinde acil kontrasepsiyonun olmaması, bilgi düzeyinin potansiyel kullanıcılar arasında da düşük olması, acil kontrasepsiyonun etkili kullanımında temel engelleri oluşturmaktadır.

Acil kontrasepsiyon korunmasız cinsel ilişkiden sonra, sürdürülmesi kesinlikle istenmeyen olası bir gebeliğin implantasyondan önce önlenmesidir.

Risk grubunu oluşturan ergenler ve gençler, acil kontrasepsiyon için nereye başvuracaklarını bilmemekte ve bilse bile bu amaçla hekime başvurmakta zorlanmaktadır. Gebeliğini sona erdirmek isteyen genç kızların bir bölümünün acil kontrasepsiyonu bildikleri ve gebelik risklerinin ayırdında oldukları halde işi şansa bıraktıkları saptanmıştır. Oysa özellikle risk altında olan ergenler, herhangi bir kontraseptif yöntem kullanmayanlar, bariyer yöntem kullananlar bu yöntemden haberdar edilmelidir. Özellikle istenmeyen gebelik riski olan ergenlere yönelik iyi planlanmış, geniş çaplı bilgilendirme sağlayacak eğitim ve iletişim kampanyalarının etkisi yadsınamaz.

Acil Kontrasepsiyon

I. Kullanıldığı Durumlar a. Korunmasız cinsel ilişki.
b. Kontraseptif kullanımında oluşan kullanım hataları ya da kazalar. - Kondom yırtılmasında, kadın kondomunun hatalı kullanımında,
- Diyafram ya da servikal başlık yanlış yerleştirildiğinde,
- Kombine haplar ve yalnızca progestin içeren haplar unutulduğunda,
- Üç aylık / aylık enjeksiyon için geç kalındığında,
- RIA'nın kısmen ya da tamamen düşmesi halinde,c. Yakın bir zamanda olası teratojenlere(hamilelik esnasında alındığında bebek üzerinde zararlı etkileri olan maddeler canlı aşı yada sitotoksik ilaç gibi) maruz kalındığında.
d. Tecavüz: Çok önemli bir kullanım alanıdır. Acil yöntemlerin kabul görmediği zamanlarda ve ülkelerde
bile tecavüz durumlarında kullanılmaktadır.

II. Acil Kontrasepsiyon Yöntemleri

a. Hormonal acil kontrasepsiyon - Yüksek doz östrojen kullanımı
- Östrojen+progesteron kullanımı
- Yalnızca progesteron kullanımıb. Postkoital RIA uygulaması
c. Mifepriston (RU 486) (ülkemizde yoktur).


Acil kontrasepsiyon yöntemleri şunlardır

Ertesi Gün Hapı
Kombine oral kontraseptiflerin (KOK) korunmasız cinsel ilişkiden sonraki ilk 72 saat içinde kullanılmasıdır.
Etki mekanizması siklusun hangi döneminde kullanıldığına bağlı olarak ovülasyonu ya da fertilizasyonu ya da implantasyonu önlemesidir. Doğru kullanıldıklarında etkinlikleri %98'dir. Yöntemin başarılı olmadığı durumlarda oluşacak gebelikte konjenital anomali riskinde herhangi bir artış saptanmamıştır. Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık ocakları ve AÇSAP merkezlerinde ücretsiz verilen preparatlar 30 mg östrojen içermektedir. Ertesi gün hapı kullananların yaklaşık yarısında bulantı olduğu bildirilmektedir. Hap kullandıktan sonra bir saat içinde kusma görülürse dozun tekrarlanması önerilmektedir. Diğer yan etkileri düzensiz kanama, lekelenme ve göğüslerde duyarlılıktır.

Yüksek Doz Östrojen
Ertesi gün hapı gibi korunmasız cinsel ilişkiden sonraki ilk 72 saat içinde kullanılmaya başlanır. Yüksek doz östrojen kullanılmasında etkinlik %99'dur.

Yalnızca Progestin Içeren Haplar
Adetleri aksatması nedeniyle postkoital(ilişki sonrası) kullanımı kolay değildir.

Mifepriston
Bir progesteron antagonisti olan mifepriston (RU 486) da acil kontrasepsiyonda kullanılmaktadır. Daha az yan etkisinin olması ve diğer hormonal yöntemlere kıyasla daha az küretaj gerektirmesi üstünlükleridir. Mifepriston henüz ülkemizde yoktur.

Gemeprost
Bir prostogalandin analogu olan gemeprost, mifepriston ile birlikte vajinal olarak uygulandığında 56 gün ve daha küçük gebeliklerde tıbbi düşüklere yol açmaktadır. Birlikte kullanıldığında %95'e yakın başarı sağlanmaktadır. Henüz ülkemizde bulunmamaktadır.

Rahim Içi Araçlar
Diğer bir yöntem ise cinsel ilişkiyi izleyen ilk 5-7 gün içerisinde bakırlı RIA uygulamasıdır. En etkili acil kontraseptif yöntemlerdendir. Başarısızlık oranı %0.01 olarak bildirilmektedir.

Acil kontrasepsiyonda yönteme özel danışmanlık
Acil kontrasepsiyon danışmanlığı, tüm aile planlaması hatta üreme sağlığı danışmanlık programlarına katılmalıdır.

Herhangi bir yöntemi etkili bir biçimde kullanamayanlar, genç kadınlar, bariyer yöntem kullananlar ve kimi kez de etkili bir yöntem kullanırken hata yapanlar acil kontrasepsiyona gereksinim duyabilir. Acil kontrasepsiyon bir acil durum yöntemidir, kesinlikle bir aile planlaması yöntemi değildir. Acil kontrasepsiyonun korunmasız ilişkiden sonraki 72 saat içinde kullanılması gereklidir. Acil kontrasepsiyon, bu süre geçtikten sonra kullanılmaz. Gebelik oluştuktan sonra etki yapması söz konusu değildir. Düşük yaptırmaz. Bu durum zor ve sıkıntılı bir süreçtir. Tecavüz durumlarında durum daha da karmaşıktır. Kadının duyguları zedelenmiş, hastalık kapmaktan ve gebelikten korkmaktadır. Tecavüze uğramış kadın daha özel bir ilgiye gereksinimi vardır. Acil kontrasepsiyonun gebeliği önleyebileceği ancak cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara (CYBE) karşı koruyucu olmadığı bilinmelidir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklarla ilgili danışmanlık hizmeti alınmalıdır. Kullanılmakta olan bir yöntemin başarısızlığı (örn: kondom yırtılması) nedeniyle acil kontrasepsiyon gerekmişse, başarısızlığın nedenleri tartışılmalı ve alınabilecek önlemler konusunda uzmanlara başvurulmalıdır. Kadına acil kontrasepsiyon kullanımından sonra ki adetinin her zamankinden farklı olması durumunda; Özellikle: 1- Çok az kanaması varsa (gebelik olabilir),
2- Dört hafta içinde adet olmamışsa (gebelik olabilir),
3- Alışılmışın dışında ağrılı olursa (ektopik gebelik olabilir, ancak acil kontrasepsiyon ektopik gebeliğe yol açmaz) bir sağlık merkezine başvurulmasını öneririz.

Daha fazla bilgi için en yakın sağlık kuruluşuna başvurun!

Cinsel İşlev Bozukluklarında Tedavi


Hazırlayan: Dr. Verda Bitlis Tüzer
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Psikiyatri Kliniği

90'larda cinsel işlev bozukluklarının Tedavisi Masters ve Johnson'un (1970) çalışmalarından sonraki 25 yılda cinsel işlev bozukluklarının ele alınması ve tedavisinde önemli değişiklikler ortaya çıkmıştır. Masters ve Johnson, kadın ve erkek cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde üç temele dayandırdıkları bir model önermektedirler:
(a) Her iki cinste de paralel, dört-evreli ardışık fizyolojik ve öznel uyarılmanın olması (cinsel yanıt döngüsü);
(b) cinsel işlev bozukluklarının oluşumunda ve sürmesinde yanlış bilgilenme ve performans kaygısı başta olmak üzere psikojenik faktörlerin önde gelmesi;
(c) Cinsel işlev bozukluklarının çoğunun kısa, sorun-odaklı tedavi yaklaşımlarına (sensate focus yani duyumsal keşif gibi) iyi yanıt vermesi.

Son yıllarda model Azalmış cinsel istek bozukluğu ve cinsel travma veya istismar sonucu ortaya çıkan sorunların tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Öte yandan 1980'lerin başından beri cinsel terapilerde giderek organik ve biyomedikal faktörlerin rolü üzerinde durulmaya başlanmıştır. Her ne kadar bu durum en çok erektil bozukluk tanı ve tedavisi için geçerli ise de azalmış cinsel istek bozukluğu, erken boşalma ve cinsel ağrı bozukluklarında da önem kazanmaya başlamıştır. Ayrıca yaşlılarda ve kronik hastalığı olanlarda cinsel işlev bozuklukları üzerinde daha fazla durulmaya başlanmıştır. Psikolojik faktörler açısından da cinsel sorunların başlamasında ve sürmesinde kaygıdan çok bilişsel süreçlerin-algılama ve dikkatle ilgili süreçler-rolü üzerinde tartışılmaktadır. Buradan yola çıkılarak çoğu zaman cinsel istek ve uyarılma bozukluklarının altında yatan sebepler olan performansla ilgili zorlukların veya "seksi olma isteği"nin elenmesi tedavideki odak noktaları olmalıdır. İlişki ile ilgili faktörler halen cinsel işlev bozukluklarının oluşumunda odaklanılan bir diğer alanı oluşturur. İletişim sorunları, güven ya da yakınlığın olmaması ve güç çatışmaları cinsel sorunlara en sık eşlik eden sorunlardır. Kültürel ve toplumsal etmenler de önemlidir. Erkeğe ve kadına biçilen roller de cinsel sorunların sıklığını etkiler gibi görünmektedir.
Cinsel işlev bozukluklarının tedavisini genel olarak ele alırsak;
A. Tedavide genel ilkeler: 1) Hasta olan cinsel ilişkidir.
2) İletişim yoluyla cinsel öykünün yeniden ele alınır
3) tedavide öğrenme becerileri vurgulanır.
4) Eğitim, destek, öneri ve içgörü üzerinden çalışılır.
5) Eşler için kaygı omaksızın yakınlık ve zevk sağlamak hedeflenir.B. Davranışçı cinsel terapi teknikleri: 1) Eğitim: cinsel yanıtı anlamak
2) Duyumsal keşif: performans kaygısını azaltmak, partnerin cinselliğini öğrenmek, cinsel birleşme dışındaki cinselliğe odaklanmak, iletişimi artırmak
3) Kendini uyarma: kendi cinselliğini öğrenmek, kaygıyı azaltmak
4) Gevşeme eğitimi: kaygının azaltılması
5) Dur/Başla tekniği: özellikle erken boşalmada uygulanır.
6) Daha ileri davranışçı yöntemlerC. Bilişsel Tedavi: Zihni meşgul eden düşünceleri  uzaklaştırmak, cinsel haz ve yakınlığa odaklanmak 1) Duyumsal keşif: zihinsel odaklanma
2) Anksiyetenin azaltılması: düşünce durdurulması, dikkati başka yöne çevirme
3) Cinsel tutumların yeniden uyarlanması
4) Öykü terapisiD. Çift terapisi:Duygusal ilişkilerde altta yatan işlevsizliği tanımak, çiftlerin iletişimine yardım etmek 1) Çatışma çözümü
2) Yakınlığın artırılması
3) İletişimin artırılması
4) İlişkideki diğer konuların çözümüE. Bireysel terapi: 1) Cinsellik ve/veya yakınlık ile ilgili ikili duyguların çözülmesi
2) Eşle ilgili ikili duyguların anlaşılması
3) Depresyon veya anksiyetenin tedavisi
4) Cinsellikle ilgili kendilik imajının değişimiErektil bozukluğun tedavisi: Erektil bozukluktaki tıbbi nedenleri gözönüne aldığımızda son yıllarda tedavide tıbbi ve cerrahi yaklaşımlar çoğalmıştır. Bunlardan bazıları (a) cerrahi protezler ve penil implantlar,
(b) penis içine (intracorporal) vazoaktif ilaçların enjekte edilmesi,
(c) sıkma (konstriksiyon) halkası ve vakum pompası,
(d) ağızdan uygulanan ilaçlardır.


Ayrıca kan akımı yetersizliği ya da venöz kaçağın düzeltilmesine yönelik cerrahi girişimler de yapılmaktadır. Son yıllarda penil protezlerin yerleştirilmesi konusunda önemli ilerlemeler vardır. Günümüzde yaygın olarak kullanılan penil protezler arasında yarı-sert, silikon tipte olanlar ve şişirilebilir veya hidrolik protezler sayılabilir. Bu cihazlar cinsel ilişkiye girileceği zaman şişirilmekte, ilişki sonrasında da önceki halini alabilmektedir. Şişirilebilen protezler çok daha pahalıdır ve operasyon sonrası komplikasyonlar-enfeksiyon gibi- daha fazla olabilir. Öte yandan cinsel eş daha fazla tatmin olmaktadır.

Cerrahi olarak protez yerleştirilmesi organik sebebe dayanan (diyabet, hipertansiyon gibi) ve şiddetli (önceden tıbbi tedavi, penise vazoaktif ilaç enjeksiyonu, vakum cihazı denenip sonuç alınamayan hastalar) erektil bozukluklar için önerilmektedir.  Penis içine papaverin, prostaglandin E1, fentolamin gibi vazoaktif maddelerin enjekte edilmesi arteriyel kan akımının artırılması ve kan basıncının artmasıyla sertleşmenin oluşması amacına yöneliktir. Başlangıçta etkinliği %75 gibi yüksek olabilir.

Cinsel eşin memnuniyeti de yüksektir. Uzun süreli sertleşme, penis ve testislerde ağrı, peniste doku sertleşmesi, karaciğer işlevlerinde bozukluklar ve genel enfeksiyon gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.  Vakum cihazları ve sıkma halkaları penise vakum oluşturarak kanın penise dolmasını sağlar. Sıkma halkası en fazla otuz dakika tutulmalıdır. Cinsel eş tarafından kabulü diğer yöntemlerden farklı olmasa da bazen hastaların kabul etmede ve uygulamada zorlandığı belirtilmiştir. Peniste soğukluk, ağrı, hissizlik, boşalmanın olmaması ya da ağrılı olması, morarma gibi yan etkiler görülebilir.  İlaç tedavileri yaygın olarak uygulanmaktadır. Etkisini merkezi sinir sistemi üzerinden gösteren bir ilaç  olan yohimbin hem organik hem de psikojenik kökenli erektil bozukluklarda kullanılır. Sürekli kullanımda uykusuzluk, başağrısı, çarpıntı, kan basıncında hafif yükselme görülebilir.Trazodon depresyon tedavisinde kullanılan serotonerjik bir ilaçtır. Uzun süre kullanımı gerekir. Yan etki olarak uyku hali, bulantı, kusma, başdönmesi, idrar tutukluğu ve priapizm yapabilir. Sildenafil penisteki düz kasları gevşetip penise kan akımını artırarak etki eder. Bu ilacın etki edebilmesi için cinsel uyarılma gerekmektedir. Erkeklerde cinsel isteği artırmaz. Cinsel aktiviteden 1 saat önce alınmalıdır. Hem organik hem de psikojenik kökenli olgularda etkilidir. Başağrısı, yüzde kızarma, hazımsızlık, burun akıntısı, görme bozukluğu (mavinin algılanmasında bozukluk, parlak ışığa hassasiyet) ve diyare görülebilir. Nitrat grubu ilaçlarla birlikte kullanıldığında ani kan basıncı düşmesi ve buna bağlı ölüme yolaçabilir. Eğer eksikliği saptanırsa erkek cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde testosteron da kullanılabilir. Lipid ve kilo kontrolü yapılarak kullanılmalıdır. Azalmış libidoya etkili olabilir. Gingko Bilobanın antidepresanlara bağlı cinsel yan etkileri düzelttiği bildirilmiştir. Etkisinin genital bölgedeki kan akımı artışına bağlı olduğu düşünülmektedir.

Cinsel tedaviler: Sertleşme bozukluğu bireyin yalnızca partnerli etkinliklerinde görülüyorsa, diğer durumlarda (sabah uyanınca, gün içinde kendiliğinden ya da mastürbasyonda) tam sertleşme varsa, bu sorunun psikolojik olduğu yönünde önemli bir ipucudur. Tedavini başarısında uygulanan yöntemin ve terapistin profesyonel becerisi kadar çiftin tedaviye uygunluğunun, düzelme isteği ve çabasının da rolü vardır. Cinsel terapilerde genelde tedavi oturumları çiftle birlikte düzenlenir. Ancak düzenli bir cinsel eş yoksa bazen bireysel tedaviler de düzenlenebilir. Tedavide bilişsel ve eğitime dayanan girişimler önemlidir. Bu konuda sorunu olan bireylerin sıklıkla cinsel uyarılmanın doğası, cinsel beceriler ve partnerlerinin cinsel tatmin beklentileri konusunda yanlış düşünceleri vardır. Ayrıca çiftlerin iletişim becerileri ve cinselliğe ilgileri de oldukça belirleyicidir.

Terapist ilk görüşmeden itibaren çiftin yanlış cinsel bilgilerini düzelterek, yeri geldikçe doğru cinsel bilgiler vererek, cinsel mitleri tartışıp açıklayarak, cinsel teknikler öğreterek eğitimci rolü oynar. Hem bilişsel hem de kişilerarası süreçlere odaklanan beş basamaklı bir tedavi modelinde; bilişsel yeniden yapılanma, performans kaygısının azaltılması, cinsel beklentilerin düzenlenmesi, çiftin iletişim açısından eğitimi ve yinelemenin önlenmesi yer almaktadır. Her eşin cinsellik hakkında ve cinsel duyguları hakkında konuşması önemlidir. Cinsel ilişkinin birleşmeden ibaret olmadığı, sertleşmenin zevk almak için mutlaka gerekli olmadığı, sertleşme için yeterli cinsel istek ve uyarılma gerektiği ancak kaygının bunu kolayca etkileyebileceği bilinmelidir. Bekar erkeklere yönelik tedavi girişimleri arasında cinsel tutum değişikliği, masturbasyon egzersizleri ve sosyal beceri eğitimi vardır. Genelde özsaygı ve cinsel doyumda artış olduğunda sertleşmede de düzelme olmaktadır.  Sonuçta çoğu kişi için tıbbi/cerrahi çözümler zaman gerektiren ve sonucu belirgin olmayan psikolojik tedavi yöntemleri ile kıyaslandığında çabuk çözüm vadeder görünmektedir. Ancak son çalışmalar bilişsel ve kişilerarası faktörlerin önemine işaret etmektedir. Önemli olan birey/çifti iyi değerlendirmek, hangi yaklaşımdan yarar göreceğini bütüncül bir yaklaşımla ele alabilmektir. Erken Boşalma:  Boşalma denetiminin öğrenilmesi idrar tutma üzerinde denetim kazanılmasına benzer. Erkekler ergenlik çağlarından başlayarak masturbasyon ya da cinsel ilişki ile genellikle kendiliğinden boşalma denetimini öğrenirler. Ancak seyrek masturbasyon, düzenli cinsel ilişki olanağı olmaması, sınırlı süre içinde para karşılığı ilişki gibi durumlar boşalma refleksi üzerinde denetim sağlamayı öğrenememe olasılığını artırır.

Düzenli bir cinsel yaşamı ve sürekli bir cinsel eşi olmayan erkeklerde erken boşalma tanısı koymakta acele edilmemelidir. Boşalma denetiminin öğrenilmesi için düzenli cinsel deneyim gerekir.  Tedavi yaklaşımları arasında geleneksel Dur/Başla ya da Sıkma teknikleri, bilişsel-davranışçı yöntemler ve ilaç tedavileri yer almaktadır. Dur/Başla ya da sıkma teknikleri ile başlangıçta olduça yüksek tedavi oranları bildirilse de sonraki izlemlerde geriye dönüşler de sık görülmüştür. Son yıllarda fluoksetin, klomipramin gibi serotonerjik antidepresanlar tedavide sıklıkla önerilmektedir. Ancak bu ilaçların cinsel isteği veya uyarılmayı azaltabileceği de göz önünde tutulmalıdır. Ayrıca ağız kuruluğu, uyku hali, kabızlık gibi yan etkileri de ortaya çıkabilir. Azalmış cinsel istek bozukluğunun tedavisi: Öncelikle tıbbi (hormon dengesizliği, ilaç kullanımı ve diyabet gibi) ve psikiyatrik durumlar (depresyon gibi) dışlanmalıdır.

Cinsel istek bozukluğunun psikojenik yönleri bilişsel-davranışçı ve psikodinamik yaklaşımların bütünleştirilmesi ile tedavi edilebilir. Hastalara o esnadaki cinsel sorunlarına yönelik davranışçı ev ödevleri verilir. Daha derindeki duygusal sorunlar ve tedaviye direnç de ele alınmalıdır. Orgazm ve uyarılma ile ilgili bozukluklarda etkin olan bilişsel davranışçı girişimler cinsel istek bozukluklarında daha az etkindir. Cinsel istek bozuklukları tedaviye daha dirençlidir ve tedavi daha uzun sürelidir. Hastaların tedaviye direnci de daha belirgindir. Terapist hastanın olumsuzdan çok olumluya odaklanmasını sağlamaya çalışır. Gevşeme teknikleri yararlıdır. Duygular ya da ilgiler üzerine konuşarak iletişimi artırmak yapıcıdır. Zaman zaman anksiyete giderici ilaç tedavisi önermek gerekli olabilir. Eşler eğer uyarılmış değillerse cinsel ilişkiden kaçınmalıdırlar. Çift birbirleri ile fantezilerini paylaşabilir. Erotik video ve dergiler yararlı olabilir. Eşle birlikte masturbasyon da önerilir. Partner uyarılma dönemine dek cinsel isteği azalmış eşin cinsel organlarını uyarır, ardından kişi kendini uyararak orgazma ulaşır. Masturbasyon becerileri iyi olmayan çiftlerde eğitim önemlidir. Ayrıca masaj, erotik bölgelerin (göğüs, kaba etler, boyun, kulak vb) öpülmesi gibi fiziksel uyarının da önemi vurgulanır.

Sonuçta; vererek ve alarak uyarılmayı öğrenmek, vibratörler, kayganlaştırıcılar ve diğer cinsel araçlar, tutkuyu beslemek ve yatak odası dışında da hoş, nazik veya flörtöz olabilmek önemlidir. Erkekte orgazm Bozukluğu ya da Geç Boşalma:  Göreceli olarak daha nadirdir. Bazı cerrahi ya da tıbbi durumlarda (multipl skleroz, omurilik yaralanması, prostat ameliyatı vb) veya ilaç kullanımına bağlı olarak görülebilir. Performans kaygısı, gebe bırakma korkusu, cinsel istek azlığı ve koşullanmalara bağlı olarak da görülebilir. Tedavi müdahaleleri arasında performans kaygısını azaltmak, genital uyarılmayı artırmak sayılabilir. Erkekte ağrılı cinsel birleşme oldukça nadirdir. Tedavisi konusunda bilgiler oldukça sınırlıdır.

Sonuç:
1) Masters ve johnson tedavi sonunda başarı oranını %80 ve 5 yıl içinde tekrarlama oranını %5 olarak vermektedir.
2) Son çalışmalar başarı oranlarının sorunların zorluğuna, tekniklerin farklı uygulanmasına bağlı olarak daha düşük olduğunu göstermektedir.
3) Kadın orgazmik bozukluğu, vajinismus ve erkek erektil bozukluğunun tedaviye cevabı çok iyidir. Erken boşalma için de sonuçlar oldukça iyidir. Ancak özellikle erkeklerdeki cinsel istek azlığının tedaviye yanıtı pek iyi değildir.

Küçük Yaşta Gebelik


18 yaş altı gebelik, ergen gebelik veya küçük yaşta gebeliktir. Ülkemizde 1000 kadın başına doğurganlık hızı: 20-30 yaş arasında 160 15-19 yaş arasında 50 dir. Hekimler, ergen gebeliklerine bağlı sosyal, tıbbi ve ruhsal sorunların önlenme ve düzeltilmesinden sorumludur.

Küçük yaşta gebelik riskleri konusunda özellikle genç evlileri bilgilendirilmeli hem aileyi hem de ergeni desteklemeli, Küçük yaşta gebelikleri önlemek için eğitim yapılmalıdır.

Küçük yaşta gebelik nedenleri
Ülkemizde erken evlilik sonucu 18 yaş altındaki çocuklarda gebelik sık görülmektedir. Cinsel istismar ve ensest ilişkiler de küçük yaşta gebeliğin akılda tutulması gereken bir nedenidir. Daha seyrek olarak evlilik dışı ilişki sonucu istenen ya da istenmeyen gebelikler olabilmektedir.

Küçük yaşta gebeliğin sonuçları
Tıbbi sonuçlar
Bu yaşta ki çocuğun anatomik ve fizyolojik gelişmesi henüz tamamlanmamıştır. Pelvisi doğum için henüz uygun değildir.
Bu yaşta ki gebelerin sağlık ve eğitim düzeyi çoğunlukla düşüktür. Bu nedenlerle küçük anne adaylarında gebelik ve doğum komplikasyonları sık görülmektedir. Küçük yaşta gebelik, yüksek riskli gebelik olarak değerlendirilmelidir.

Küçük yaşta gebelerde daha sık görülen sağlık sorunları:
Kemik mineral yetersizliği
demir eksikliği anemisi
Beslenme yetersizliğidir.

Küçük yaşta gebelerde daha sık görülen gebelik patolojileri
“Preeklempsi ve eklepmsi” denilen gebelik toksemsisi düşük
Prematüre doğum,
düşük doğum ağırlıklı bebek.

Çocuğa kötü muamele
Anneliğe henüz hazır olmayan
kendisi de çocuk olan ergen anne
çocuk büyütmenin stresini taşıyamayıp,
bebeğini ihmal ya da' istismar edebilir.

Sosyal sonuçlar
Evlilik dışı istenmeyen gebelikte; gençlerin hemen evlendirilmesi.
Böylece planlanmayan erken evlilikler çocukların yaşam seyrini değiştirip uyumlarını bozabilir.
Evlilik dışı isteyerek gebe kalma ise, ender görülmekle birlikte,
ergenin erkek arkadaşını elinde tutmak,
ana-babadan öç almak,
okuldan kaçmak,
yaşıtlarının dikkatini çekmek,
seveceği birine sahip olmak gibi pek çok nedene bağlı olabilir.

Zeminde yatan duygusal sorunlar nedeniyle ortaya çıkan gebelik mevcut sorunları daha da arttırır.

Önlemler ve çözüm
Küçük yaşta gebeliğin önlenmesi, aile planlaması bilgi iletimi ve danışmanlığı
Sağlık çalışanları
Erken evliliği önlemek için:
Aile içinde eğitim vermeli
önlenemeyen erken evlilikte de,
Küçük yaşta gebeliği önlemek için:
Aile planlaması danışmanlığı
hizmeti vermelidir

Anne adayının desteklenmesi
Oluşan gebelik devam edecekse, anne adayının gebelik boyunca ortaya çıkacak fiziksel ve duygusal sorunlarına destek olunmalıdır. Doğum sonrasında da anne ve bebek için uygun ortamlar;
sosyal,
eğitsel ve
ruhsal olarak
yaratılarak annenin yeni duruma uyumu ve bebeğin gerekli bakımı tam olarak sağlanmalıdır.

Doğum öncesi bakım
Gebelik boyunca yapılacak ev ziyaretleriyle; aday annenin kendi bakımı, beslenmesi, çocuk bakımı, eğitimi ve gelişimi konusunda eğitimi yapılmalıdır.

Babanın rolü
Genç anne adayının eşinin ve ailesinin de bu konularda destek olmak üzere eğitime katılması yararlı olacaktır. 
  
   Ergenlik Dönemi 



 Ergenlik halk arasında delikanlılık olarak bilinen yaşamın zor ve karmaşık bir dönemidir. Bu dönemde oluşan ruhsal ya da bedensel yaraların izlerinin yaşam boyu süreceği unutulmamalıdır.

Ne Zaman?
 Ergenlik belirtileri kızlarda 8-13 yaş arasında (ortalama 11-11,5 yaş), erkeklerde 9-14 yaş arasında (ortalama 11,5-12 yaş) başlar. Genel olarak ergenlik hormonlarının etkisiyle kızlarda memelerin, erkeklerde testislerin (yumurtalıkların) büyümesi ile başlar.

Bu hormonlar kızlarda overleri, erkeklerde testisleri uyararak cinsiyet hormonlarının (kadınlarda östrojen, erkeklerde androjen) salgılanmasına neden olurlar.

Kızlarda Ergenlik
 Genel olarak kızlarda meme gelişimi 11 yaşında başlar, bundan sonra genital bölgede ve koltuk altlarında kıllanma görülür ve sonraki iki yıl içinde adet kanaması başlar. Adet kanaması 10-16 yaş arasında (ortalama 12.8 yaş) başlayabilir ve genellikle ilk yıllarda düzensiz kanamalar olur. Ergenlik belirtileri başladıktan sonraki bir yıl içinde hızlı boy uzaması olur ve buna “büyüme patlaması” denir. Kızlar bu dönemde yaklaşık 25 cm uzarlar. Genel olarak adet kanaması başladıktan sonra kızların boyu  5-6 cm kadar uzar.

Erkeklerde Ergenlik
 Erkek çocuklarda ergenlik testislerin büyümesi ile 11 yaşında başlar ve sonra genital kıllanma, penis boyutlarında büyüme, erkek tipi kas gelişimi ve daha geç dönemde sakal ve bıyık bölgesinde kıllanma ile sürer. Erkeklerde “büyüme patlaması” kızlara göre daha geç dönemde olur ve ergenlik döneminde boyları 28

Yorum Yaz
Arkadaşların Burada !
Arkadaşların Burada !